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12PASOS + Árbol de Causas

 
 

Utilice el poder del trabajo en equipo y descubra la(s) causa(s) raíz de sus problemas. En general, este enfoque será suficiente para más del 90% de las investigaciones.

 

 INTRODUCCIÓN  VISTA DE HELICÓPTERO  →  ETAPA 1  ETAPA 2  ETAPA 3 →  ESCALACIÓN

 

 

INTRODUCCIÓN

 
 
 12PASOS

Las tres etapas de RCA Rt (Enfocar, Encontrar las causas y Eliminar para siempre) se aplican a prácticamente todos los problemas. Cada una de las etapas tiene cuatro pasos. Estos pasos están cuidadosamente diseñados para:

  1. Obtener un enfoque claro para la investigación,
  2. Encontrar las causas reales (las causas "raíz") del problema bajo investigación y
  3. Crear acciones y contramedidas que eliminen o reduzcan el problema a un nivel tolerable.

Para ayudarnos a imaginar dónde y cómo se puede usar 12PASOS + Árbol de Causas, hemos ilustrado el universo de problemas, definido por las dimensiones de Riesgo y Complejidad, mostrando dónde encaja dentro de un continuo, de trivial a crítico. En general, este enfoque estructurado será suficiente para más del 90% de las investigaciones.

Para comprender mejor e implementar eficientemente 12PASOS + Árbol de Causas, Usted necesitará:

  • Gestión de la complejidad del problema y la carga de trabajo a través de una buena comprensión del riesgo
  • Un enfoque de equipo para resolver problemas
  • Fomentar una cultura sin culpa a través de la comprensión adecuada y reducción de errores, y el aprendizaje a partir de ellos
 
 
 
 

VISTA DE HELICÓPTERO

Los temas del curso son fáciles de seguir, los libros de texto y las herramientas visuales se proporcionan y utilizan como en escenarios de investigación reales:

 
 
 
12PASOS es un proceso. Un conjunto de pasos que se deben seguir para obtener los mejores resultados. En el caso de una situación simple y de bajo riesgo, podría tratarse como una lista de verificación rápida o como un recordatorio de cosas que hacer. Si se trata de un problema que debe resolverse correctamente, cada paso del proceso se documentará y se volverá a revisar para asegurarse de que todo se haya hecho.

Cuando se presenta un problema, ya sea que lo confronte directamente o que alguien le pida que investigue, primero debe definir exactamente lo que necesita cambiar o evitar que vuelva a ocurrir. La definición del problema debe dar un objetivo claro y un fuerte enfoque en un solo objetivo/problema. Incluso cuando un problema tiene muchas partes, los equipos logran más al enfocarse en un tema importante, que al abordar varios objetivos simultáneamente. Apuntar a múltiples objetivos casi garantiza confusión: es mejor resolver un sub-problema y aplicar las lecciones más tarde. Tan pronto como se define el problema y el enfoque es lo suficientemente estricto, evaluamos y monitoreamos los datos para darnos una base para la comparación y para detectar una mejora o deterioro del estado cuando se activó la alarma.

Es un hecho incómodo del negocio que las fallas costosas a menudo son causadas por respuestas iniciales bien intencionadas pero rápidas a los problemas. Logran mantener la operación en funcionamiento, pero, demasiado pronto, provocan efectos secundarios inesperados que pueden ocasionar pérdidas masivas y daños incalculables a las relaciones con los clientes. Por lo tanto, debemos confirmar la contención, confirmar que la respuesta inicial (por ejemplo, apagar la máquina, aislar el producto o usar una válvula de respaldo, etc.), protegerá al cliente y no causará efectos secundarios inesperados.

Una vez que se ha definido el problema, se ha alcanzado el objetivo, hay una "clavija en el suelo", y se ha verificado la respuesta inicial al problema, puede encontrar causas reales. Esta etapa comienza con la búsqueda de posibles causas mediante un examen detallado del proceso y preguntando a las personas directamente interesadas qué pasó, qué cambió. Esto es seguido por hacer comparaciones y encontrar patrones en los datos. El equipo puede hacer una lluvia de ideas sobre posibles causas sobre la base de un conocimiento genuino. Las ideas generadas por la lluvia de ideas se integran en un árbol de causas para determinar qué conduce al problema. El árbol de causas comienza con el evento que debe evitarse que se repita, o la condición que debe cambiarse, y funciona a través de la cadena de causas hasta que se identifiquen las fallas iniciales del sistema (causas raíz). La evidencia asegura la validez del árbol de causas y una capacidad genuina para prevenir la recurrencia.

Las posibles soluciones se desarrollan para evitar que ocurran o para cambiar el sistema. La lluvia de ideas identifica soluciones que pueden ser más rentables pero que de otro modo podrían pasarse por alto. La mejor solución aún debe estar autorizada y todos los involucrados deberán comprender lo que está sucediendo. Será necesario implementar los cambios y también pueden ser necesarios ajustes. Después de un tiempo adecuado, los cambios deben verificarse para asegurarse de que hayan resuelto el problema según lo planeado. Finalmente, el proyecto se puede completar asegurando que el cambio esté integrado en el sistema y que las personas sean reconocidas y felicitadas por su contribución.

 

 
 
 

ETAPA 1: ENFOCAR (pasos 1, 2, 3 y 4)

En esta etapa del proceso nosotros
  • definimos el problema, y
  • seleccionamos un objetivo, para que podamos
  • valorar los efectos, y
  • confirmar la contención para proteger a las personas, la planta, el medio ambiente y el cliente.
El objetivo de esta parte de la capacitación es aprender cómo:
  • definir claramente el problema, para que todos lo entiendan,
  • iniciar la recopilación de datos,
  • evaluar el impacto y priorizar el trabajo,
  • verificar acciones de contención.

 

PASO 1. DEFINIR EL PROBLEMA

El ser, el deber y la diferencia. ¿El problema es un evento único o una condición continua?

PASO 2. SELECCIONAR EL OBJETIVO

Una planta (o lugar), un proceso, un problema.

PASO 3. VALORAR LOS EFECTOS    

Evaluar los impactos. Tomar el pulso al problema.

PASO 4. CONFIRMAR CONTENCIÓN

¿La malla de seguridad y la solución temporal detienen la propagación del problema? Busque efectos secundarios.

 
 
 

ETAPA 2: ENCONTRAR LAS CAUSAS (pasos 5, 6, 7 y 8)

En esta etapa del proceso buscamos posibles causas mediante:
  • Evaluar de forma práctica y recolectar datos
  • Encontrar patrones y efectuar comparaciones en los datos, y
  • Realizar una tormenta de ideas por causas.
Luego resolvemos qué conduce al problema mediante:
  • Árbol de Causas y 5PORQUÉ.
El objetivo de esta sección es aprender cómo:
  • Reunir evidencias,
  • Organizar los datos en bruto para mostrar patrones,
  • Identificar posibles causas y
  • Comprender las relaciones causales para que se puedan elegir contramedidas adecuadas que permitan superar el problema definido en la Etapa 1.

 

PASO 5. EXAMINAR DETALLADAMENTE

Descubra lo que pasó. Revise el proceso. Pregunte a la gente, averigüe qué ha cambiado.

PASO 6. PATRONES & COMPARACIONES

Utilice las 7 Herramientas de Calidad (7QT) para visualizar los datos recopilados.

PASO 7. TORMENTA DE IDEAS PARA CAUSAS

Toda idea es una buena idea. Use listas de verificación y 7 Herramientas de Calidad.

PASO 8. CONSTRUIR UN ÁRBOL DE CAUSAS

Verifique el flujo de causa a efecto. Pruebas para encender y apagar. Verifique la evidencia.

 
 
 

PASO 3: ELIMINAR PARA SIEMPRE (pasos 9, 10, 11 y 12)

En esta etapa del proceso eliminaremos el problema para siempre mediante:
  • Seleccionar la causa (o causas) a eliminar
  • Determinar un cambio apropiado
  • Preparar y ejecutar el cambio, y
  • Confirmar que todo funcionó.
Si funciona, nosotros:
  • "Hacemos que el cambio sea permanente", integrando la solución en el sistema.
El objetivo de esta sección es aprender cómo:
  • Generar soluciones,
  • Implementar los cambios necesarios,
  • Asegurar que los cambios sean efectivos, y
  • Hacer que éstos se conviertan en una parte permanente del sistema.

 

PASO 9. SELECCIONAR UN CAMBIO

¿Remover la causa? ¿Neutralizar el efecto? ¿Nueva tecnología? ¿Eliminar la necesidad?

PASO 10. PREPARAR Y EJECUTAR

Obtener la autoridad. Explicar, ejecutar y afinar.

PASO 11. VERIFICAR EFECTIVIDAD

Recopilar datos y evaluar.

PASO 12. HACERLO PERMANENTE

Hacerle saber al sistema. Instalar señales de advertencia. Aprender de la solución. Agradecer a todos los que ayudaron.

 
 
 

ESCALACIÓN

Aprenda cómo los 12PASOS + Árbol de Causas puede ser compatibles y mejorados con las potentes 7 Herramientas de Calidad (7QT).